El Dengue

Es una enfermedad febril infecciosa, de etología viral sistémica y dinámica puede cursar de forma asintomática o manifestarse con un amplio espectro clínico que incluye manifestaciones graves y no graves.

 Después de un periodo de incubación 4-10 días la enfermedad comienza con las manifestaciones  clínicas que presentan un curso dinámico. La evolución natural de las manifestaciones clínicas del dengue se presenta en tres fases:

Fase febril: se debe de tener gran vigilancia por aquí no se distingue bien la evolución de gravedad de la enfermedad.

Fase crítica: es  la más importante y de mayor peligro, ya que ocurren los principales eventos de agravamiento de la enfermedad y la  mortalidad. Va desde el 3er al  5to día luego del comienzo de la fiebre, con una duración de 24-48 horas, comenzando típicamente después de la desaparición de la fiebre.

Fase de recuperación: aparece después de la 48-72 horas de haber finalizado la fase crítica, ocurriendo lo que es la reabsorción de los líquidos extravasado hacia los vasos sanguíneos  del espacio extravascular al intravascular. Aquí el paciente muestra mejoramiento de todos los síntomas y recupera su estado general.

Síntomas de dengue sin signos de alarma

• ·         Fiebre
• ·         Nauseas / vómitos
• ·         Dolor retroocular
• ·         Cefalea
• ·         Mialgias
• ·         Artralgias
• ·         Petequias leucopenias

Síntomas de dengue con signo de alarma

• ·         Dolor abdominal intenso ala palpación
• ·         Vómitos persistentes.
• ·         Acumulación de líquidos ( ascitis, derrame pleural, derrame pericárdico)
• ·         Letargia
• ·         Hipotensión
• ·         Hepatomegalia mayor de 2 cm
• ·         Aumento progresivo del hematocrito.

Síntomas de dengue grave

• ·         Choque
• ·         Sangrado grave
• ·         Compromiso de órganos.

• Diagnostico
• ·         Identificación de los síntomas y signos de la enfermedad
• ·         Serología
• ·         Análisis de sangre.

Tratamiento:

Se realiza de acuerdo con la presentación de los síntomas de la enfermedad y a fase de evolución, por la cual se han implementado diferentes grupos  o esquemas de tratamiento para el paciente con dengue. Dividiéndose en tres: grupo A, grupo B, grupo C.

Grupo A

·         El paciente puede ser manejado ambulatoriamente en el hogar.

·         Vigilar al paciente mediante la realización de hemogramas periódicos para evaluar la progresión de la enfermedad y la aparición de signos y síntomas de alarma hasta que pase el periodo crítico.

·         Se recomienda Reposo en cama, tomar muchos  líquidos, leche, jugos de frutas, suero de rehidratación oral, agua de arroz, sopa.

·         Acetaminofén para tratar la fiebre y el dolor, no sobrepasar los 4 gr/dia en adultos y en niños 10mg/kg/dosis.

·         usar mosquiteros durante la fiebre

·         no usar medicamentos esteroides, aines, aspirina… antes de tomarlo consulte con su médico.

·         No tomar antibióticos

·         No administrar medicamentos intramusculares

Grupo B

Estos pacientes deben ser internados para su tratamiento

Pacientes sin signos de alarma

·         Embarazadas, menores de 1ª, adultos mayores de 65ª , obesos mórbidos, hipertensos, diabéticos, falcemicos, asmáticos, renales, con daño en el hígado.

·         Riesgo social: si vive solo o lejos de centro de salud, falta de transporte o pobreza extrema.

Recomendaciones:

·          Estimular la ingesta de fluidos por vía por oral.

·          Si no tolera la vía  oral, canaliza con salino 0.9% o lactato en Ringer con o sin dextrosa.

·         Los pacientes puede tomar fluidos oral después del tratamiento intravenoso

·         Monitorear signos vitales, volumen ingresos y egreso de fluidos.

·         Diuresis, volumen y frecuencia.

·         Signos de alarma: Hematocrito, leucocitos y plaquetas

Grupo C

 El paciente requiere tratamiento de emergencia y derivación urgente, de ser necesaria 

• Características del choque temprano o compensado:Es aquel estado progresivo en el cual la función de los órganos vitales es mantenida primariamente por la activación de mecanismos regulatorios intrínsecos, siendo su característica la hipoperfusión periférica con presión arterial normal. Por lo tanto la identificación temprana de esta etapa es crucial. 

• La identificación de choque compensado temprano incluye uno o más de los siguientes signos:  

•     Presión de pulso de 20 MmHg o menos (es la presión diferencial de la presión sistólica y diastólica). 
•     Taquicardia. 
• •  Pulso periférico débil.
•  •  Extremidades frías. 
• •   Llenado capilar prolongado.
•  •  Oliguria.
•  •  Taquipnea. 

•     Manejo Choque Compensado: 
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•     Control de hematocrito previo a la resucitación con fluidos: 
•     • Iniciar resucitación con solución salina isotónica o Ringer a 10-20 ml/kg en 30 minutos.   
• •   Evaluar al paciente (signos vitales, llenado capilar, hematocrito, diuresis) y decidir según la situación: • Si la condición del paciente mejora, los fluidos I.V. deben continuarse o reducirse a 10 ml/kg por 1-2 horas. Si la condición clínica es favorable (hasta que desaparezcan los signos de hipoperfusión) continuar de la siguiente manera: 5-7 ml/kg/h por 1-2 h, luego reducir a 3-5 ml/kg/h por 2-4 h, luego a 2-3 ml/ kg/h por 2-4 h y luego reducción mayor, dependiendo del estado hemodinámico, que puede ser mantenido por 24–48 h. No olvidar monitorear glicemia.
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•     • Si los datos de choque temprano persisten (hipoperfusión periférica, oliguria, taquicardia o presión de pulso ≤ 20 mmHg) controlar el hematocrito después de la primera carga: • Repetir una segunda carga de solución cristaloide a 10-20 ml/ kg por 30 min. Si el hematocrito permanece alto o aumenta, en caso de no contar con el mismo, la intervención debe ser según los hallazgos clínicos. 
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•    • Después de la segunda carga, si hay mejoría (resolución de datos de choque) entonces reducir la infusión a 7-10 ml/kg por 1-2 h y luego continuar la reducción, según el estado clínico. • Si persisten datos de choque temprano repetir una tercera carga (10-20 ml/kg) según resultados de nuevo hematocrito o persistencia de los datos clínicos de choque. Si luego de una tercera carga de cristaloides persisten todavía datos de choque. • Valorar hemorragia (si hematocrito disminuye rápidamente, tratarla preferentemente con paquete globular o sangre total (ver manejo de las complicaciones hemorrágicas). • Posteriormente pueden ser necesarias más cargas de cristaloides en las siguientes 24 a 48h. 
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•      Choque descompensado (tardío con hipotensión): 
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•       Cuando los mecanismos de compensación se han agotado y se presenta hipotensión con disminución del flujo a órganos vitales, que clínicamente se traduce en deterioro del estado neurológico, pulsos periféricos tenues o ausentes, inestabilidad cardiovascular, con disminución de la diuresis y progresión a la acidosis metabólica. Estos pacientes deben recibir tratamiento más agresivo.
•     • Iniciar resucitación con bolos de cristaloides a 20 ml/kg, administrado en 10-15 minutos.
•  •   Si la condición del paciente no mejora repetir un segundo bolo a 20ml/kg en 10-15 minutos y si no mejora se realiza otro bolo a la misma dosis en el mismo tiempo. 
• •    Si mejora, administrar infusión de cristaloides a 10 ml/kg por 1-2 horas
•   • Luego continuar con infusión de cristaloides y gradualmente reducir a: 5-7 ml/kg/h por 1-2 hr, luego a - 3-5 ml/kg/h por 2-4 hr y luego a 2-3 ml/kg/h o menos, el cual puede ser mantenido por más de 24-48h.
•    • Si luego de una tercera carga de cristaloides persisten todavía datos de choque, valorar hemorragia (si hematocrito disminuye rápidamente tratarla preferentemente con paquete globular o sangre total (ver manejo de las complicaciones hemorrágicas). 
•      Cargas adicionales de fluidos pueden ser necesarios en las siguientes 24h. 
•   • La velocidad de infusión y el volumen a ser administrado deben ser ajustados según la respuesta clínica.
•  • Los pacientes con choque descompensado deben ser internados en la Unidad de Cuidados Intensivos. Monitorear glicemia.